Как отпечаток пальца открыл мне Индию. Часть II

21 июля 2017

Глава третья: Полевая клиника опиоидной заместительной терапии.

Мы в аутрич клинике заместительной терапии. Да, так и есть, полевая клиника ОЗТ!

И это малая часть большого комплекса услуг по работе с зависимыми людьми. Эти программы берут к себе людей, которые употребляют не только внутривенно, потому что финансируются из других государственных ресурсов, не для программ профилактики ВИЧ. В программах для поддержки наркозависимых приглашают людей, которые нюхаю, курят или другими способами употребляют опиатные ПАВ.

 Аутрич-клиника находится в районе Дели, куда когда-то правительство расселяли густонаселённые центральные районы. Сотрудники министерства здравоохранения приехали в этот район, увидели, что здесь нужна наркологическая помощь, нашли рядом заброшенное государственное здание и 2006-2007 решили открыть клинику, где можно получить и бупренорфин, и метадон.

Здание клиники в аренде. Решили сначала открыть лечение, потом, по возможности, ремонтировать помещение. Мы сидели в комнате с вентиляторами, без ремонта, и по окнам бегали местные белки. Доктор сказал, что он видит и понимает убогость помещения, но это и плюс, потому что правительство видит, что и малым ресурсами можно быстро организовать помощь нуждающимся.

На первом этаже этого здания - зал бракосочетаний. На втором -библиотека. На третьем - ОЗТ и дроп-ин-центром (ПОШ, перенаправления, социальная помощь). Услуги для людей финансируются государством, программа называется – deaddiction. Эта клиника оказывает услуги всем ЛУН, инъекционным и нет. Благодаря тому, что они финансируются с программы не по ВИЧ, они имеют возможность работать и с не инъекционными ЛУН.

С момента начала работы клиники зарегистрировано около 3000 человек, которые получали здесь ОЗТ. Сейчас 120 человек получают метадон и 60-80 бупренорфин, ежедневное посещают центр около 180 человек.

Клиника работает 7 дней в неделю, с 8 до 3.30 открыта клиника; врачи и соцработники приходят только два раза в неделю.

А как доктор рассказывает о своих клиентах! Большинство пациентов 18-35 лет, мусульмане, хинди, женщин 2-3 человека. Практически у всех есть семьи, они не бездомные (хотя многие лачуги домом в нашем понимании сложно назвать). Клиенты полевой клиники используют коричневый героин, некоторые используют опиоиды фармакологической группы. Многие пациенты не имеют даже начального образования, большинство не работаю. Те же, кто работают, они работают self-employee: продают фрукты, водители, перепродажа чего-то.

Доктор открыто говорит, что многие его клиенты – криминальный образ жизни ведут: торговля наркотиками, карманники, рассказывает нам, как они объединяются в группы и работают на рынках. Эти деньги используются для покупки наркотиков.

Человек, когда первый раз придёт, его зарегистрируют, и эту информацию не дают полицейским без запроса официального. В большинстве случаев предоставляют право выбора препарата пациенту, потому что человек приходит со своими ожиданиями от метадона или бупренорфина, полученного на улице. Бупренорфин 12-18 мг средняя дозировка, метадон - средняя 40-50 мг, так пациенты сами решают и останавливаются на такой дозировке. В других центрах на севере страны дозировки выше. Одна из причин, здесь используется коричневый героин, он значительно слабее, чем на севере белый героин.

В других клиниках берут анализ мочи на наркотики, здесь команда проводит оценку через коммуникацию и доверие пациенту. В 90% случаев начало лечения в тот день, как человек обратился. Нет листов ожидания. Обсуждаются условия, каждый день пациент приходит, проходить групповую терапию с друзьями или семьёй. Работа с семьёй ведётся обязательно. Образование по передозировкам, уход за абсцессами, безопасные инъекции, как связаться с менеджерами сайта, в случае, если человек не может приехать в центр. Тогда могут родным дать лекарство. Конечно, разговор идёт о лечении ВИЧ и туберкулёза.

Понятно, что многие участники этой программы принимают нелегальные наркотики, 1/3 потребляют уличные наркотики, из них 50 % каннабис употребляют. На употребление каннабиса медперсонал не обращает особого внимания. И это факт. Когда мы выходили с клиники вместе с доктором, народ только получивший ОЗТ сидел на мотоциклах и мопедах и вокруг вился приятный запах марихуаны. Они не прятали джайнты, не пытались быстро убежать. И доктор так спокойно продолжил с нами общение.

Если человек приходит регулярно, посещает работу, в семье нормально, тогда этому клиенту дают ОЗТ на руки и ему надо приходить только два раза в неделю. Через 4 месяца дают лекарство на неделю. Это только бупренорфина касается, метадон на дом не дают.

«Нам не важно, пришёл ли человек перебиться, пока нет денег или так, из интереса попробовать. Наша задача использовать любую возможность оказать помощь. Если не вылечили онкобольного пациента, это вина докторов по большей части. Так и мы относимся к людям с зависимостью: если что-то не получается, сначала с себя спрашиваем, что мы не так сделали». Эти слова доктора полевой клиники проникли в самое сердце. Опять я плачу от радости за людей, зависимых Индии, и от грусти, что у нас таких докторов не очень много.

СПИД центр есть рядом для тестирования и лечения. Надоксон в центре только для нужд центра. Пациенты за 1 доллар покупают налоксон в аптеке. В программах обмена шприцев по ВИЧ налоксон выдают пациентам без денег. Скоро откроется и мобильный пункт ОЗТ. В полевой клинике очень легко даже иностранцу получить помощь. Я в шоке. В автобусе мы с Пулодом и Наташей смотрим друг на друга в распахнутыми глазами, говорящими: «Ничего себе! Вот это подход!» и каждый рассказывает, что его удивило или впечатлило больше всего. Как музыканты после удачного концерта, обнимаются и делятся друг с другом впечатлениями.

Глава четвёртая: Нужен только отпечаток пальца, чтобы получить ОЗТ

И финальный аккорд нашей стажировки, который сложил всё увиденное в глубокое понимание культуры отношений и уважения к личности каждого человека в Индии - дроп-ин-центр в Дели.

Подходя к дроп-ин-центру, я почувствовала отвратительный вкус на языке и вонь, от которой воротит. «Это хорошее место для дроп-ин-центра. Тут рядом индусы, согласно обряду, сжигают трупы, поэтому полицейские не хотят сюда приходить» - объяснил нам координатор центра. Так, объяснение рвотному рефлексу дали, но как его пережить – не ясно. Но через три минуты мы погрузились в работу центра, и я отключила рецепторы вкуса и нюха, чтобы не мешали.

«В 1998 родился это центр – рассказывает представитель мэрии, который приехал встретить нашу делегацию. Здесь есть где переночевать, днём посидеть спокойно, сделать инъекции. Врачи, социальные работники рядом, с 2003 года мы внедрили сделать ОЗТ. Лекарство можно получить каждый день с утра до вечера. Все услуги оплачивает правительство.

За час вы увидите до 150 клиентов, которые приходят и уходят; в день охват порядка тысячи клиентов. 200 женщин мы знаем, как нуждающихся в помощи, но они прячутся. Есть женщины среди аутричеров, чтобы приходить к клиенткам. Мы в центр их приглашаем, но они не приходят. Поэтому открыли отдельный центр для женщин и сейчас 50-60 женщин к нам туда уже приходят.

Работу осложняет нам то, что люди говорят на разных языках, многонациональная команда клиентов у нас. Когда-то эти люди приехали в Дели с разных штатов Индии, они пытались открыть свой бизнес, чтобы лучше жить. Но у них не получилось.

Ещё есть 200 человек, которые приходят только за ОЗТ. Большинство из них приходят и уходят сразу.

Как наши клиенты живут? Утром встали, собрали бутылки, сдали, купили дозу и пришли сюда употребить. В основном бездомные и безработные. Один раз в три месяца наши клиенты проходят медицинское обследование по внешним признакам: венерические, абсцессы.

80% сотрудников дроп-ин-центра - бывшие, некоторые - сейчас употребляют. Аутрич получают 7 500 рупий (120 долларов) + на проезд по работе. Стоимость проезда на работу и назад 30 дол в месяц. Если клиента везут в больницу, берут рикшу. Средний уровень зарплат 240 долларов – это уровень руководителя проекта. Интересно, что, если зарплату поднимают, как за последние несколько лет, значит поднимают всем сотрудникам дроп-ин-центров по всей Индии. А только в Дели 200 таких центров.

Общаясь, записывая, фотографируя и удивляясь, я захожу в кабинет заместительной терапии. И у меня шок. В журнале регистрации пациентов, там, где подпись должна стоять, я вижу отпечаток пальца. «Так у нас же многие без образования, это их подпись». Отпечатка пальца достаточно, чтобы получить бупренорфин в государственной программе лечения зависимости!

И здесь я просто обмерла, я фотографирую и глазам не верю: государственное финансирование, нормальный учёт наркотических веществ, и отпечатки пальцев. Для них это всё очевидно: человек нуждается в помощи, значит надо организовать её так, чтобы помощь была доступна.

Да, кабинет не очень хорошо выглядит. Но мне здесь в сотни раз уютней и душевней, чем в белоснежных стенах нашей наркологии.
 
Понимаю, что у вас может быть реакция: за 20 лет работы центра, что мусор нельзя было убрать? Умывальник повесить? Я так тоже подумала раз 30. Потом увидела, что один парень взял кисть и пошёл украшать храм для богов. В двух шагах от нас храм с идеальной чистотой и благовониями.

Дописывая этот блог, я поняла: мусор они уберут с улиц быстрее, чем в наших «чистых» странах в государственных программах снижения вреда начнут так спокойно, с уважением и пониманием относиться к людям.

Глава пятая: характер эпидемии ВИЧ и как получить социальный заказ в Индии

Когда мы говорим об Индии, мы говорим о континенте - разные языки, социокультурные нормы, эпидемия ВИЧ и её характер изменяются каждый год. Каждый отдельный штат как отдельная страна. Экономическая ситуация вынуждает мигрировать мужчин, из регионов, где не развита промышленность в Дели, Мумбаи и другие города. Миграция – это 300 - 400 миллиона человек. В Мумбаи среди секс-работниц высокий уровень ВИЧ, часто мужчина возвращается домой и инфицирует жену.

Концентрация ВИЧ сейчас в ключевых группах и в группах-мостиках: мигранты и водители- дальнобойщики.

Все программы на ВИЧ в Индии финансируются следующим образом: 8 % международными средствами, 92 % – это государственные деньги, рассказали нам в NACO – National AIDS control organization. Программы имеют свои аудитории, и работают с конкретными группами. Т.е. программ тестирования школьников, студентов и бабушек в поликлиниках нет. Работают с теми, кто подвержен риску сегодня. Стоимость комплекса услуг, включающие 8 интервенций, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), для 400 людей, употребляющих наркотики – 39 000 долларов в год. Сюда включено аренда помещения, шприцы, оплату персонала. Все, кроме лекарств – налоксон и бупренорфин государство покупает самостоятельно и потом передает НПО. Также в Индии сейчас только начинается диагностика и лечение гепатита С. Финансирование и все программы по ВИЧ реализуются на национальном уровне через одну организацию – NACO. Они и объявляют конкурсы социального заказа на реализацию услуг, формируют политику работы по ВИЧ в стране. На сегодняшний день, NACO охватывают услугами 170 000 инъекционных потребителей наркотиков. Всего оценочное количество людей, употребляющих наркотики, в Индии только будут уточнять, потому что сообщество считает, что цифры меньше, чем в реальности людей, нуждающихся в помощи. 8 лет надо понадобилось Индии, чтобы государство начали внедрять заместительную терапию за государственный бюджет. 1999 первые сайты ОЗТ появились за деньги Евросоюза. В 2010 году -уже NACO начали финансировать программу.

Социальный заказ и реализация услуг через НПО.

NACO как отвечающая за активности по снижению распространения ВИЧ, формирует национальный рабочий план: какие услуги нужны, какой объем услуг и вывешивает информацию на свой сайт. Объявление доступно в течение 40-60 дней, в течении которых, на уровне штатов открываются конкурсы.

НПО, соответствующие критериям, которые можно заранее прочитать, подают письма заинтересованности. Далее комиссия оценивает согласно бальной системе (наличие подготовленного штата, помещения, опыт реализации грантов и т.д.). НПО получают баллы, и лидирующая по ним организация выигрывает конкурс. Этот весь процесс, который организация проходит, действует в течение 5 лет. В каждом штате есть один(!) человек, который контролирует от NACO реализацию программ.

Special thanks...

Можно сотни раз приглашать людей на тренинги и семинары, только так и не узнать их глубоко, серьёзно. Хотя, если тренинг такой как верёвочная лестница, можно. Но в наших программах такая опция бывает редко. Совместная поездка открывает особенности каждого быстрее и ярче. Хочется выразить благодарность всем и каждому, кто был рядом во время этой поездки:

Наташа Подогова – организатор и главный тренер нашей сборной. Всё под контролем, организация на высшем уровне. При этом весёлая, приветливая, стильная и мудрая. Королева в работе с правительствами. 

Пулод Джамолов – спокойствие и мудрость. Когда Пулод задаёт вопросы, мне часто хочется спросить: как ты увидел эту сторону? Почему я не заметила? И спрашиваю, слушаю. В этом ценность нашей дружбы.

С представителями государственных служб Таджикистана удалось поговорить по душам уже в день отъезда. Так и должно быть. Мы только познакомились, надо время и мне и людям.

И, мой давний знакомый и новый друг – Чарэн Шарма - смелый и спокойный, уверенный, держится достойно, спрашивает красиво, отвечает на вопросы – открыто и мудро. Чарэн с нами был практически круглосуточно. Благодаря Чарену Индия обнажила свои программы для нас, без стеснения и опаски быть неправильно понятой.

Спасибо вам за этот опыт.

С 27 мая по 2 июня 2017 г. делегация представителей государственных служб и НКО Республики Таджикистан посетила с обучающей поездкой Индию. Цель поездки – изучение опыта реализации программ снижения вреда в рамках государственных программ и стратегий на национальном и муниципальном уровнях, а также государственного финансирования программ снижения вреда и механизмов финансирования некоммерческих организаций для реализации немедицинских сервисов в рамках подобных программ. Принимающая сторона – Альянс по ВИЧ/СПИДу в Индии при поддержке Национальной организации по контролю за СПИДом. Финансирование поездки осуществляется Евразийской сетью снижения вреда (ЕССВ, Литва) в рамках Региональной программы «Снижение вреда работает – обеспечьте финансирование!», реализуемой ЕССВ в регионе Восточной Европы и Центральной Азии на средства Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией.

Смотрите
Последние записи в блогах

Добавить комментарий

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.
By submitting this form, you accept the Mollom privacy policy.